inside the heart

linksventrikuläre Kammer

Die folgenden Videos stammen von einem Patienten, der 8 Tage zuvor einen Myokardinfarkt erlitten hatte. Bei einem Gewicht von über 130 kg und einer Körpergröße von 165 cm ist eine Aussage zur systolischen Funktion und zum Vorhandensein eines Thrombus nicht möglich:

 Links oben 4 Kammerblick, rechts oben 2 Kammerblick, links unten 3 Kammerblick. Alle 3 Videos lassen keine Beurteilung der systolischen Funktion oder eines linksventrikulären Thrombus zu.

Nach Kontrastmittelgabe und weiterer Optimierung des Schallfensters ergibt sich folgendes Bild:

 Gut erkennbar ist ein apikaler Schalenthrombus im Bereich eines apikalen Aneurysmas. Die systolische Funktion ist beurteilbar.

Die Kontrast verstärkten Bilder enthalten jedoch noch weitere Informationen. Es zeigt sich eine dunkle Kontrastmittel arme Zone im Bereich des apikalen Aneurysmas als Ausdruck einer auch nach Revaskularisation und Stent-Implantation anhaltenden Perfusionsdefektes im Sinne eines no-reflow Phänomens (Pfeile, siehe Bild unten).

apical thrombus, apical perfusion defect

 Die Pfeile zeigen auf eine Kontrast arme, überwiegend subendokardial, im Bereich des Aneurysmas auch transmural gelegenen Perfusionsstörung. 8 Tage nach Infarkt entspricht diese Zone einem no-reflow Phänomen.

Nach der multizentrischen AMICI – Studie (Galiuto et al.; JACC  (51),5,2008 552–9) zeigen diese anhaltenden Perfusionsdefekte besser als alle anderen Parameter – wie Rückbildung von ST-Hebungen, myocardial blush grade, TIMI – Fluß vor und nach Intervention – eine fehlende Erholung des Myokards nach einer Revaskularisation an.

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apikale hypertrophe Kardiomyopathie

Neben der Wandbewegungsanalyse und dem Thrombusnachweis stellt die apikale hypertrophe Kardiomyopathie eine weitere wichtige Indikation für eine Kontrastmittel verstärkte Echokardiographie dar. So wird in der aktuellen Leitlinie der ACCF/AHA von 2011 für die Diagnose und Behandlung der hypertrophen Kardiomyopathie (http://circ.ahajournals.org/content/early/2011/11/07/CIR.0b013e3182n23e2bd.citatio) als Klasse IIaC -Indikation angeführt: “ Die transthorakale Echokardiographie mit Injektion eines intravenösen Kontrastmittels ist angemessen, wenn die Diagnose einer apikalen hypertrophen Kardiomyopathie oder eines apikalen Infarktes oder die Schwere der Hypertrophie zweifelhaft ist, besonders dann, wenn andere bildgebende Verfahren wie kardiale Magnetresonanztomographie nicht verfügbar, nicht diagnostisch oder kontraindiziert sind.““
Ein Beispiel für eine solche Indikation stellt das folgende Video dar. Der Patient hatte 3 Jahre zuvor im Rahmen eines überlebten Kammerflimmerns an einer Universitätsklinik einen ICD erhalten.

 

Von den Teilnehmern eines Kontrastmittel Workshops im Rahmen des Echokardiographie Kongresses Köln EKK 2011 diagnostizierten 42% ein apikales Aneurysma mit Thrombus, 12% ein apikales Aneurysma ohne Thrombus, 46% legten sich nicht fest und sahen eine Kontrastmittelgabe indiziert. Kein Teilnehmer stimmt für die Antwortmöglichkeit „apikale hypertrophe Kardiomyopathie“.

 
 Nach Kontrastierung zeigt sich ein hypertrophierter linker Ventrikel ohne Zeichen eines Aneurysmas.

Wir führten eine Echokardiographie bei den Kindern des Patienten im Rahmen eines screenings durch. Das folgende Video stammt von dem 23 jährigen Sohn des Patienten, der 5 Wochen zuvor im Rahmen eines Fußballspiels eine Synkope erlitten hatte, die nicht weiter abgeklärt worden war. Bei einer elektrophysiologischen Untersuchung ließ sich bei der Ventrikelstimulation bei der geringsten Stimulationsaggressivität Kammerflimmern induzieren. Es erfolgte daher auch bei dem Sohn eine ICD-Implantation. Das Beispiel zeigt, dass sowohl die Fehldiagnose „apikales Aneurysma“ als auch ein fehlendes screening von Familienmitgliedern ersten Grades betroffene Familienangehörige gefährden können.

 
 Auch ohne Kontrastverstärkung ist hier die apikale Hypertrophie gut zu erkennen.

 

 

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Linksventrikuläre Kontrastierung

Eine der wichtigsten und häufigsten Indikationen für Ultraschallkontrastmittel in der Echokardiographie stellt die Verbesserung der Endokardabgrenzung dar. Das folgende Beispiel zeigt einen linken Ventrikel mit einem apikalen Aneurysma.

 Bei einem mechanischen Index von 0,06, aufgenommen mit Vivid E 9, zeigt sich bei fehlendem apikalen swirling eine sehr gute Kontrastierung im gesamten Sektorfeld inklusive des linken Vorhofs bis an die Grenzen des Sektors. Bei Verwendung der 2.0 MHz – Frequenz findet sich keine Abnahme der Auflösung im Bereich des Mitralrings und kein Papillarmuskelartefakt.

Bei Patienten mit einer Aortenklappenstenosierung kommt der exakten Bestimmung der Weite des linksventrikulären Ausflußtrakts (LVOT) eine große Bedeutung zu. Bei geplantem transvalvulären Klappenersatz (TAVI) stellt die echokardiographische Bestimmung der Weite des Aortenklappenrings oft eine Herausforderung dar. Die beiden folgenden Beispiele zeigen einen Kontrastmitteleinsatz bei Ausmessung des LVOTs bzw. des Aortenringdurchmessers.

 
 Gute Endokarderkennung auch im Bereich des linksventrikulären Ausflußtrakts bei einem Patienten mit einer Aortenklappenstenose, Vivid E9 Platform, 2 MHz – Sendefrequenz. Es lassen sich sogar beide Mitralsegel abgrenzen.
 
 Mit der 4V-Sonde und einer Sendefrequenz von 1.6 MHz biplane Darstellung des Aortenrings zur Messung des Aortenringdurchmessers bei einem Patienten mit Aortenklappenstenose.

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Vorhof

Der transösophagealen Echokardiographie kommt eine Schlüsselrolle zu bei der Auswahl der für eine Kardioversion geeigneten Patienten.

Wird eine transösophageale Echokardiographie vor einer Kardioversion bei persistierendem nicht valvulären Vorfhofflimmern durchgeführt, so finden sich bei durchschnittlich 12% der Patienten Thromben im linken Herzohr (Antithrombotic therapy in atrial fibrillation, American College of Chest Physicians Evidence Based Practice Guidelines, Chest 2008, 133, 5465-5925)

In der ACUTE – Studie (Assessment of Cardioversion using transoesophageal echocardiography; N Engl J Med,2001;344:1411-20.) wurden in der Gruppe mit Kardioversion 13,8% der Patienten wegen eines Thrombus ausgeschlossen.

Thromben sind somit häufig bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern vor einer Kardioversion.

Es ist jedoch nicht immer einfach, Thromben von spontanem Echokontrast, von kleinen Trabekeln und Artefakten abzugrenzen. Darüberhinaus finden sich neben echogenen auch echoarme Thromben.

Wir sind also mit den ähnlichen Problemen konfrontiert, wie bei dem Nachweis von Thromben im linken Ventrikel.

Viele Studien zu linksventrikulären Thromben belegen den zusätzlichen Nutzen von Kontrastmittel. Es existieren aber nur wenige Untersuchungen zu linksatrialen Thromben und deren Nachweis mittels Kontrastmittel und der transösophagealen Echokardiographie. In einer Studie von Giso von der Recke et. al. (J. Am Soc Echocardiogr 2002; 15:1256-61) erfolgte bei einer kleinen Gruppe von Patienten (n = 42) mit unklarem Befund eine transösphageale Kontrastmittelsonographie mit einem System V von GE und einem mechanischen Index von 0,4. Trotz der begrenzten technischen Möglichkeiten der TEE – Sonde im Vergleich zu den aktuellen Geräten gelang bei 9 Patienten der Nachweis und bei 25 Patienten der sichere Ausschluß eines Thrombus.

Das Manual der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie führt aus:

"Lassen sich Thromben … in den linken Herzhöhlen nicht beurteilen, ist die Gabe eines … Kontrastmittels indiziert“ (Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie, Clin Res Cardiol Suppl 4:3–51 (2009), S.40).

Die folgenden Beispiele sollen die klinischen Möglichkeiten von Ultraschallkontrastmittel in der transösophagealen Echokardiographie beleuchten.

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Thrombus linkes Atrium, Beispiel 1

Einem Patienten mit CRT-D-System wurde 4 Wochen zuvor unter dem klinischen Bild einer Elektrodeninfektion das Aggregat und die Elektroden entfernt. Der Patient wird erneut stationär aufgenommen wegen der Verschlechterung einer Herzinsuffizienz (NYHA III). Er ist fieberfrei, Leukozyten und CRP-Werte sind nach antibiotischer Therapie noch leicht erhöht. Das Video stammt von einer transösophagealen Echokardiographie zur Veraufsbeurteilung . Es zeigt sich ein neu aufgetretener spontaner Echokontrast im linken Vorhof, passend zu einer Zunahme der Herzinsuffizienz. Weiterhin stellt sich ein Kugelthrombus dar, der im Bereich des Foramen ovale linksatrial anhaftet. Nach Kontrastmittelgabe (0,5 ml SonoVue) zeigt sich ein echoarmer Thrombusanteil, der in den nicht kontrastverstärkten Bildern infolge des spontanen Echokontrastes nicht zur Darstellung kam (schwarzer Pfeil). Weiterhin stellt sich der „Kanal“ des foramen ovale ohne Kontrast dar im Sinne eines Thrombus (grauer Pfeil).

Sollten vereinzelte Videos verzerrt wiedergebeben werden, kann dies durch einen Klick auf das weiße Quadrat neben der Lautstärkeregelung behoben werden

 

 

 

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Thrombus linkes Atrium, Beispiel 2

Bereits nativ zeigt sich eine echogene rundliche Struktur im Bereich der Spitze des linken Herzohres. Nach Gabe eines Bolus von 0,5 ml SonoVue zeigt sich eine Kontrastmittelaussparung im Bereich des Thrombus. Bei einem mechanischen Index von 0,09 (Vivid 7, 6Tc-Sonde, CPI (coded phase inversion)) findet sich kein swirling im Nahfeld des Schallkopfes. Die Lage des Fokus (hier 11 cm) wird wie bei allen Kontrastuntersuchungen möglichst weit entfernt vom Schallkopf eingestellt. Sollte mit diesen Einstellungen keine ausreichende Kontrastierung erreicht werden, kann in einem ersten Schritt der mechanische Index auf 0,12 bis 0,15 erhöht werden. Probieren sie auch einmal einen Wechsel der Sendefrequenz aus mit Erhöhung auf 3.0/4.7 MHZ, MI = 0.12 (mein persönlicher second line Favorit). Bei sehr weit von der Sonde entfernt liegenden Strukturen ist auch ein Versuch mit 3.0/6.0 MHz lohnend.


 Klicken Sie bitte auf das weiße Quadrat ganz rechts neben der Lautstärkeregelung, um das Video zu vergrößern

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Thrombus linker Vorhof, Beispiel 3

Dieses Video zeigt an der seitlichen Wand des linken Herzohres eine Verdickung mit einer fraglich flottierenden Struktur. Dieses Video wurde auf dem Deutschen Echokardiographie Kongreß in Köln 2011 im Rahmen eines Kontrastmittel workshops gezeigt. Die Teilnehmer beurteilten das Video wie folgt:

  1. ein normales linkes Herzohr, Kardioversion möglich: 2%
  2. ein dilatiertes Herzohr mit geringem spontanen Echokontrast, Kardioversion möglich: 11%
  3. einen mir unklaren Befund, Thrombus möglich, keine Kardioversion: 48%
  4. einen Thrombus im linken Herzohr, keine Kardioversion: 35%

 

 

In den Kontrast verstärkten Bildern zeigt sich ein Thrombus, rechts im Zoom.

 

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Thrombus linker Vorhof, Beispiel 4

Intensiver spontaner Echokontrast erschwert die Abgrenzbarkeit des Thrombus im linken Herzohr. Nach Kontrastmittelgabe ist der Thrombus sehr einfach zu erkennen:

 

 

Thrombus linker Vorhof, Beispiel 5

Großer Ausgußthrombus im linken Vorhof. Kleiner laminierter Thrombus im Bereich der Mitralrings, erkennbar als schmale kontrastfreie Linie

 

 
 

Thrombus linkes Atrium, Beispiel 6

Das folgende Video zeigt einen mobilen Thrombus im Bereich des linken Herzohres: